Impotenza

Impotenza sessuale

La parola “amore” non si applica che alle manifestazioni sessuali umane, nelle quali la funzione sessuale ha acquistato una importanza ed una finalità che sorpassano la semplice propagazione della specie. Da questo fatto ha origine quella che ormai si chiama ed impone come “questione sessuale”.
I.Bloch, 1906

Finalmente possiamo dichiararci impotenti senza vergogna, dopo avere tentato di nascondere la nostra vera condizione alimentando il mito del supermaschio, dopo avere tenuto nascosto il nostro segreto a moglie, amanti, parenti e amici, dopo avere silenziosamente sofferto per l’impietosa diagnosi di qualche medico incauto che chiamava impotenza la nostra mancanza di erezione, possiamo spogliarci delle vesti del seduttore, sperimentare il gusto della verità e definirci insicuri, incerti, inesperti e soprattutto impotenti ! Forse perché abbiamo a nostra disposizione la pillola che, a quanto si dice fa recuperare, forse perché siamo stanchi di vantarci delle nostre incredibili prestazioni, forse perché l’impotenza è la scelta culturale e transculturale dell’uomo del 2000.

 

L’uso del termine “impotenza” comune nel definire la “disfunzione erettiva” è discutibile, non solo perché è dispregiativo, ma anche perché la definizione è inappropriata visto che l’impotenza è una condizione per cui non è possibile ottenere e/o mantenere una erezione sufficiente per il rapporto sessuale. E' una patologia molto più frequente di quanto si possa ritenere e solo negli ultimi anni il fenomeno ha assunto delle proporzioni più ampie anche grazie alla maggiore informazione in materie uro-andrologiche e sessuologiche che i medici di famiglia, gli specialisti e non ultimi i mezzi di comunicazione hanno operato sulla popolazione. Recenti studi epidemiologici hanno riportato una incidenza del 10% (1 uomo su 10 ha problemi di erezione) nella popolazione maschile nei paesi occidentali che sale al 30% nei maschi oltre i 60 anni.

Usualmente l'impotenza viene classificata come impotenza organica e impotenza psicogena. La prima trova le sue cause in varie patologie d'organo o apparato; la seconda genera da meccanismi psicologici disfunzionali che conducono ad ansia legata alla prestazione sessuale e a condizioni di evitamento dei rapporti e delle situazioni che ad essi possono condurre. Comunque difficilmente vi sono forme di deficit erettile che possono essere classificate in base a questa grossolana suddivisione. Infatti tutte le impotenze organiche vengono aggravate dallo stato d'ansia e di depressione che da esse genera e di contro tutte le forme psicogene subiscono influenze marcate da alterazioni neuroendocrine e metaboliche che l'ansia e la depressione determinano.

 

 

Cause organiche dell’impotenza

Malattie neurologiche

Lesioni e tumori del lobo temporale e frontale
Lesioni del midollo spinale (causano deficit erettili diversi a seconda della localizzazione e della completezza della lesione). Lesioni incomplete sono ancora compatibili con erezioni normali ma va valutato attentamente il grado di compromissione midollare e la sede. Le lesioni complete determinano impotenza neurogena. Questa sarà caratterizzata da impossibilità ad avere erezioni di tipo psicogeno se la lesione interessa il midollo spinale al di sopra del centro sacrale e sarà quindi conservata l'erezione riflessa che, però, mancando l'amplificazione degli stimoli psicologici spesso è insufficiente per un rapporto sessuale. Oppure si avranno solo erezioni psicogene se la lesione midollare interessa il centro sacrale. Le lesioni che coinvolgono entrambi i centri non permettono erezioni.
Lesioni delle vie sensitive (diabete, tabe dorsale, sclerosi multipla, polineuropatia alcolica e quelle forme dovute a tossici quali il piombo o il mercurio.)
Lesione dei nervi erigentes e esiti di chirurgia radicale pelvica (cistectomie radicali, prostatectomie radicali,ecc) per la sezione dei nervi.
Farmaci

Antiipertensivi: quasi tutti i più comuni farmaci per l'ipertensione arteriosa determinano un calo delle prestazioni sessuali (tra il 10 e il 40% dei casi). Soltanto due famiglie di questi farmaci non annoverano tra gli effetti collaterali l'impotenza. Queste sono gli ACE-inibitori e gli alfa-litici
Tutti i farmaci che agiscono sul sistema nervoso centrale, neurolettici, antidepressivi,ansiolitici, possono provocare deficit erettile per azione sedativa, anticolinergica, antidopaminergica e antagonista alfa.
Droghe: l'assunzione cronica di tutte le droghe determina impotenza per gli effetti sul sistema nervoso centrale. Va quindi sfatato l'uso di droga per migliorare la prestazione sessuale perchè se è vero che l'assunzione singola di droga, grazie a effetti di disinibizione, può migliorare la prestazione, è altrettanto vero che prestissimo subentrano gli effetti negativi per uso cronico o eccessivo.
Alcuni farmaci per la terapia dell'ulcera gastrica (cimetidina, in misura minore ranitidina) provocano impotenza. per il loro potere antiandrogeno e iperprolattinemizzante. Di contro la famotidina non provoca tali effetti.
Malattie endocrine

Ipogonadismi
Iperprolattinemia
Malattie vascolari

arteriosclerosi, arteriti, lesioni traumatiche o post-chirurgiche che sovvertono l'anatomia arteriosa del pene o dei vasi che riforniscono sangue (biforcazione iliaca, ar.iliache, ar.pudende, ar.cavernose)

Malattie del pene

Recurvatio
Induratio penis plastica

Cause psichiche dell’impotenza

L'impotenza psicogena può essere associata ad una perdita generale di libido e difficoltà eiaculatoria, ma la patologia essenziale è l'impedimento del riflesso erettivo. A questo proposito si può dire che esiste una casistica nello schema dell’impotenza che differisce da paziente a paziente: ci sono uomini che non riescono ad ottenere un’erezione durante i preliminari erotici, altri raggiungono facilmente l'erezione, ma la perdono o nel momento che precede l’introduzione, o durante l'introduzione, o durante il coito. Altri uomini sono impotenti durante il rapporto sessuale ma possono mantenere l'erezione durante la manipolazione manuale o orale. Ci sono uomini che riescono ad avere un'erezione soltanto se è la donna a dominare la situazione sessuale, mentre altri diventano impotenti se la donna cerca di assumere il controllo. Alcuni soffrono di impotenza totale: non riescono nemmeno ad avere un'erezione parziale con qualsiasi partner, in qualsiasi circostanza. Altri soffrono di impotenza situazionale e trovano difficoltà erettive solo in circostante specifiche.

I pazienti si possono suddividere in due categorie cliniche:

1) quelli che soffrono di impotenza primaria e non sono mai stati potenti con una donna, sebbene siano in grado di ottenere buone erezioni con la masturbazione od in altre situazioni;

2) i pazienti affetti da impotenza secondaria e cioè coloro che avevano funzionato bene per un certo periodo prima che insorgesse la disfunzione erettiva.

Ancora oggi, a livello culturale e sociale l'autostima di un maschio si fonda in maniera preponderante sulla sua erezione. Di conseguenza capita spesso che a una depressione secondaria segua un episodio di impotenza. E' vero anche il contrario e cioè che la depressione possa essere una causa dell'impotenza e quindi deve essere superata prima che quest'ultimo possa rispondere al trattamento. Una analoga relazione reciproca esiste tra difficoltà erettive e discordia coniugale, dove l'impotenza può avere un ruolo distruttivo nella relazione di coppia, ma può anche essere causata da un rapporto già conflittuale e deteriorato. In passato si riteneva che l'impotenza fosse sempre indice di una psicopatologia profonda, attualmente, grazie ad una maggior conoscenza in questo campo, si sa che anche fattori che operano immediatamente, come “l’ansia da prestazione”, provocano frequentemente disfunzioni sessuali.. Fondamentali nell’esplicazione dell’impotenza sono i fattori di ansia causali immediati che operano "qui e ora" e che sono capaci di esercitare un effetto diretto ed immediato sulla qualità erettiva.

Tra questi fattori hanno una particolare preminenza:

1) la riluttanza della coppia ad impegnarsi in un comportamento sessuale che sia eccitante e stimolante per entrambi;

2) la paura dell'insuccesso sessuale, la pressione di richieste perentorie di prestazione;

3) l’incapacità dell'uomo, per una varietà di ragioni, come il senso di colpa ed un conflitto, ad abbandonarsi alle sue sensazioni sessuali;

4) la tendenza ad erigere difese percettive, ed intellettuali contro il piacere erotico.

La paura di essere incapace di portare a compimento l'atto sessuale è forse la più importante causa immediata di impotenza e questa preoccupazione è spesso accompagnata da uno stato emotivo di paura e dalla tendenza da parte del soggetto a focalizzare la sua attenzione sullo stato della sua erezione, il che assicura l'avverarsi della profezia.
Alcune volte reazioni emozionali molto intense legate all'insuccesso ed all'anticipazione di quest'ultimo possono assumere proporzioni paranoiche o di panico. L'ansia anticipatoria relativa alla prestazione sessuale da inizio ad un circolo vizioso di paure dell'impotenza con una probabile escalation da un singolo episodio di risposta erettiva passeggera, ad uno stato d'impotenza grave o cronica. L'impotenza che risulta dalla paura dell'insuccesso segue frequentemente al comando od alla richiesta perentoria di prestazione sessuale.
Non è raro che la storia sessuale di un uomo impotente riveli che l'episodio che ha innescato la difficoltà erettiva corrisponda ad una occasione in cui il paziente aveva tentato il coito su richiesta del partner provocando in lui senso di colpa, conflitto e collera, sufficienti a precludere ogni sua reattività sessuale. In questi casi le terapie comunemente impiegate sono finalizzate alla creazione di una situazione "inesigente" affinché le interazioni della coppia siano orientate al fine del piacere sessuale invece che della prestazione.
Vi sono altre situazioni in cui il desiderio di procurare piacere al partner, che è un requisito importante per fare all'amore in modo soddisfacente, può diventare una volontà ossessiva di dare piacere, di servire, di non deludere per timore che se l'uomo non si esibisce in una prestazione ottimale potrebbe essere abbandonato. Situazioni come queste possono creare pressioni sufficienti a compromettere la sua reazione erettiva. Molte persone esprimono così la paura di restare sole ed anticipano quella di essere respinte.
Costoro investono il partner di un valore genitoriale trasferenziale e sono terrorizzate dalla possibilità di essere “nuovamente” respinte ed abbandonate. Queste persone sentono costantemente il bisogno di dimostrarsi speciali, indispensabili. In questi casi le procedure di trattamento rapido non possono risolvere problemi simbiotici fondamentali, ma possono restituire al paziente la sicurezza nella transazione sessuale specifica, dimostrando il valore di un temporaneo "egoismo" che permetta alla coppia di dare e ricevere a turno, perdendosi nell'esperienza sessuale, focalizzando la loro attenzione sulle proprie sensazioni durante l'episodio amoroso.
I conflitti e le paure sessuali danno origine a difese percettive ed intellettuali che le persone possono erigere contro le esperienze erotiche, interferendo con la sospensione del controllo cosciente e l'abbandono all'esperienza sessuale. Queste persone non riescono a ricavare sensazioni molto profonde, oppure se ne distaccano rapidamente con un comportamento di autosservazione o con pensieri critici ossessivi e mantengono uno stretto controllo sulle proprie emozioni e sulle reazioni sessuali.
Questo fenomeno è stato definito da Masters e Johnson SPECTATORING, cioè la tendenza ad osservare con gli occhi di un giudice la propria maniera di fare l'amore con conseguenti risultati distruttivi per la sessualità e più nello specifico nella qualità erettiva. Questo fenomeno si riscontra in persone perfezioniste ed insicure, che hanno paura di fidarsi del prossimo e persone con tendenza alla paranoia. Un'altra difesa comune contro l'ansia ed il senso di colpa derivanti dalle sensazioni sessuali è quella di non ammettere di provare sensazioni erotiche o di impedire a se stessi di provarle.
Molte persone si mostrano per questa ragione "indifferenti" a quelle sensazioni sessuali ed erotiche di tenerezza ed amore che normalmente sono suscitate dai baci, dai contatti fisici e dalle carezze. Questo tipo di approccio che si basa sulla lettura ed il tentativo di modificare il sistema sessuale immediatamente distruttivo, limita l'efficacia terapeutica ad un campo piuttosto ristretto. Infatti se è vero che l'ansia da prestazione e le difese ossessive nascono come reazioni ad esperienze immediate, hanno però spesso radici più profonde situate nella personalità del soggetto e nelle interazioni della coppia.

 

Impotenza e psicanalisi

Freud nel 1912 scriveva nel Secondo contributo alla psicologia della vita amorosa, “Sulla più comune degradazione della vita amorosa”: “Se chi pratica la psicoanalisi si domanda per quale male si ricorra al suo aiuto con maggior frequenza, deve rispondere che - a prescindere dalle molte forme d’angoscia - ciò avviene per impotenza psichica. Questo singolare disturbo colpisce uomini di natura fortemente libidinosa e si manifesta nel fatto che gli organi esecutivi della sessualità rifiutano il compimento dell’atto sessuale, quantunque possano dimostrarsi, prima e dopo, intatti e idonei alla prestazione sessuale e quantunque esista una forte propensione psichica a compiere l’atto.”

Già Freud sottolineava nel 1912 la necessità, oggigiorno più che mai attuale, di porre una diagnosi differenziale tra disfunzioni erettili di natura organica e psichica. La valutazione globale dei disturbi dell’erezione richiama, infatti, la necessità di approfondire gli aspetti diagnostici funzionali e ormonali della disfunzione sessuale e in seguito di applicarsi all’analisi della componente psichica. L’atto sessuale può venire ostacolato da complessi meccanismi psicodinamici: ciascuna fase, infatti, può essere turbata da ansie e paure inconsce infantili, e l’ostacolo può andare da una semplice inibizione fino ad una vera e propria ostilità nei confronti dell’altro sesso.
A livello individuale la scuola psicoanalitica attribuisce all’impotenza e alle disfunzioni erettili un significato difensivo: inconsciamente l’individuo crede che l’attività sessuale costituisca una trasgressione. L’impotente nutre pertanto una profonda, inconscia paura della sessualità e demanda al corpo di difenderla dall’atto che teme. Questa paura é legata all’ansia (o angoscia) di castrazione, cioé all’idea inconscia che il pene possa venire leso mentre sta nella vagina. Alle volte la vagina é vista proprio come un organo castrante, la cui immagine incute terrore.
Talora, ad essere vista come possibile agente di castrazione é una figura esterna, identificata con la divinità o con il proprio padre. Altri soggetti nutrono il timore di indebolirsi, di contrarre malattie veneree, o di essere causa di gravidanze indesiderate, rievocando così lo spettro di minacce subite nell’età infantile. Ancora vi può essere il timore di ferire o rovinare la donna amata, proiettando così sulla partner la propria ansia di castrazione. Ovviamente a livello inconscio il paziente non espone al terapeuta, né accetta personalmente, una spiegazione di questo genere, che può emergere solamente attraverso un trattamento psicoterapico. Comunque il paziente affetto da disfunzioni erettili é in grado di manifestare questo vissuto della donna “castrante”, anche se in maniera più superficiale e razionale.
Ad esempio, spesso questi individui definiscono le donne come prevaricatrici, come “false” compagne che mirano a sopraffare l’uomo, come capaci di manovrare il maschio piegandolo ai loro capricci, come esseri avidi di potere. L’immagine negativa della donna deriverebbe, sempre secondo l’ottica psicoanalitica, dal mancato superamento del complesso edipico, per cui nei casi più semplici e più tipici l’impotenza si basa sul persistere di un inconscio attaccamento sessuale alla madre. L’analisi psicodinamica dei disturbi sessuali si é rivelata estremamente preziosa sia nei casi di impotenza primaria sia in quelli di impotenza selettiva.
Nei giovani soggetti risulta, infatti, assai evidente come l’attaccamento alla madre condizioni il rifiuto alla sessualità. Questi pazienti solitamente dichiarano che solamente una donna con caratteristiche fisiche o psicologiche simili a quelle della propria madre é in grado di comprenderli. D’altro canto si mostrano dubbiosi sulla possibilità di trovare una simile partner in quanto tutte le donne, ad eccezione della propria madre, si rivelano sempre essere delle persone negative se non delle “donnacce”. L’idealizzazione della figura materna rappresenta un pericolo per la potenza del figlio, il quale, se eccessivamente dipendente dalla moglie, userà l’impotenza come un mezzo per dare sfogo all’aggressività repressa, un mezzo per tormentare la moglie-madre che non riesce ad ottenere una risposta, cioé l’erezione. In maniera del tutto opposta, altre volte, soprattutto in uomini dalle molte avventure sentimentali e che non hanno contratto legami durevoli, l’improvvisa impotenza con una nuova partner può essere il risultato inconscio di vendetta contro colei che rappresenta tutte le donne che non l’hanno mai amato, e soprattutto la madre che l’ha trattato male.
E’ questo un caso di impotenza selettiva, cioé di un disturbo dell’erezione che insorge con una determinata partner e non con le altre. La donna continua spesso ad incarnare una figura pericolosa, specie nei casi in cui il pericolo consiste nel fare innamorare il paziente che invece riesce ad avere rapporti normali con conoscenze occasionali. Una relazione importante può portarlo a confrontarsi seriamente con la donna e magari a rompere il legame con la madre. I dati psicoanalitici e psicodimanici individuali si correlano alla dimensione relazionale. I pazienti affetti da impotenza primaria solitamente scelgono donne di tipo infantile, timide, deboli, passive. Qesto genere di relazione di coppia esclude di fatto la sessualità matura, fino a dar vita ai “matrimoni bianchi” in cui é facile evidenziare un’associazione fra impotenza maschile e vaginismo femminile. Questo indica una condizione di specularità tra i partner.
L’uomo impotente, legato all’attrazione infantile per la madre, sceglie una donna rassicurante e lontana dal temuto modello di femminilità castrante. Viceversa la donna infantile, che teme l’uomo sessualmente attivo, sceglie un compagno “bambino”: la relazione di coppia privilegia, pertanto, la tenerezza, la gentilezza e la solidarietà, dando poca importanza alla vita sessuale. Il mondo dei coniugi appare dominato dalla paura del mondo esterno e del reciproco abbandono: questi timori simboleggiano la paura di crescere e doversi confrontare l’uno con la donna adulta e l’altra con l’uomo adulto. Per quel che riguarda l’impotenza secondaria, i soggetti che ne sono affetti appaiono assumere nella coppia una posizione passiva e dipendente, lasciando alla moglie uno speculare atteggiamento direttivo, spesso con funzioni iperprotettive-materne.

Per concludere, vorrei citare nuovamente Freud a proposito di casi in cui “l’uomo si sente limitato dal rispetto per la donna e sviluppa la sua piena potenza solo quando ha dinanzi a sé un oggetto sessuale degradato; ciò trova a sua volta una spiegazione nella circostanza che entrano a far parte delle sue mete sessuali componenti perverse che egli non ha il coraggio di soddisfare con una donna stimata. Prova un pieno godimento sessuale solo quando può abbandonarsi senza ritegno al soddisfacimento, cosa che per esempio non osa fare con la moglie costumata.
Da qui deriva allora il suo bisogno di un oggetto sessuale degradato, di una donna eticamente inferiore alla quale non si debbano attribuire titubanze estetiche, di una donna che non sa nulla di lui e non può giudicarlo nelle altre occasioni della vita......Non esito ad attribuire anche questo comportamento, così frequente nella vita amorosa degli uomini civili, ai due fattori che intervengono nell’autentica impotenza psichica: l’intensa fissazione incestuosa dell’infanzia e la frustrazione reale dell’adolescenza. ... Pertanto un’affermazione che suona poco amena o addirittura paradossale risulta tuttavia inevitabile: diventerà veramente libero e perciò felice nella vita amorosa solo colui che abbia superato il rispetto dinanzi alla donna e si sia abituato all’idea dell’incesto con la madre o la sorella.”

 

Tre linee guida per l'impotenza

1) è una patologia che può avere varie cause alla quale non bisogna rassegnarsi perchè, qualunque sia la causa, porta sempre inevitabilmente ad uno stato di insoddisfazione e di depressione che altera tutti gli aspetti della vita di un uomo;

2) va affrontata subito e va formulata la diagnosi esatta per poter utilizzare lo strumento terapeutico più appropriato per il singolo caso;

3) ha sempre una soluzione e tutti possono tornare ad avere una erezione soddisfacente per una vita sessuale e sociale serena.

 

La diagnosi
La diagnostica dell’impotenza erettile comprende:

Colloquio orientativo con anamnesi: se si evidenzia un dubbio di origine organica del problema si svolgono i seguenti esami

Ecografia peniena e testicolare
Esami ematochimici generali ed assetto ormonale
Monitoraggio delle erezioni notturne
Test dinamico con prostaglandine
Valutazione della sensibilità cutanea peniena agli stimoli vibratori
Eco-Doppler penieno
Cavernosometria/grafia

La terapia

La multifattorialità dell'origine del deficit erettile necessita di un approccio integrato tra diversi specialisti, (urologo, andrologo, endocrinologo, sessuologo, psichiatra, psicologo) sia nella fase della diagnosi che in quella della terapia, in quanto tutte le forme di deficit erettile traggono giovamento dal trattamento psicoterapico da solo o, più di frequente, in combinazione con terapie mediche o chirurgiche.
Esistono pertanto diversi tipologie terapeutiche che vanno individualizzate:
Terapia sessuologica o psicoterapia
Terapia farmacologica (Sildenafil, apomorfina) e farmacoprotesi (prostaglandine)
Terapia chirurgica vascolare e protesica
Terapia ormonale

 

 

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